MEDICINA E SAÚDE - PREVENÇÃO A QUEM TEM PROBLEMAS COM O CORAÇÃO -

Velocidade, eficiência e aplicação adequada de RCP com o mínimo possível de interrupções determinam o sucesso do resultado; a rara exceção é a hipotermia profunda causada por imersão em água gelada, na qual a reanimação pode ser realizada com sucesso mesmo após uma parada prolongada (até 60 minutos).

Visão geral da RCP

(Ver também the American Heart Association [AHA] 2020 guidelines for CPR and emergency cardiovascular care and 2022 AHA Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed covid-19.)

São seguidas as diretrizes da American Heart Association para profissionais de saúde (ver figura Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos). Se uma pessoa desmaiou com possível parada cardíaca, o socorrista primeiro estabelece a não responsividade e confirma a ausência de respiração ou a presença somente de respiração ofegante. Então, o socorrista chama ajuda. Quem responder ao chamado é instruído a ativar o sistema de resposta de emergência (ou pessoal adequado de reanimação hospitalar) e, se possível, obter um desfibrilador. O suporte vital básico deve ser iniciado imediatamente.

Se ninguém responder ao pedido de ajuda, primeiro o socorrista ativa o sistema de resposta de emergência e então inicia o suporte vital básico efetuando 30 compressões torácicas à frequência de 100 a 120/min e em uma profundidade de 5 a 6 cm, deixando que a parede torácica retorne à altura máxima entre as compressões e então abrindo a via respiratória (elevando o queixo e inclinando a testa para trás) e fazendo 2 respirações boca a boca. O ciclo de compressões e respirações é continuado (ver tabela Técnicas de RCP para profissionais de saúde) sem interrupção; preferivelmente, cada socorrista descansa a cada 2 minutos. É crucial que mesmo transeuntes não treinados comecem e mantenham as compressões torácicas contínuas até a chegada de socorro especializado. Portanto, muitas operadoras de serviço de resposta a emergências agora dão instruções ao autor da chamada antes da chegada, incluindo instruções por telefone sobre RCP utilizando apenas compressões.

Quando um desfibrilador (manual ou automático) é disponibilizado, a pessoa com fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso recebe um choque não sincronizado (Ver também Desfibrilação). Se a parada cardíaca é testemunhada e há um desfibrilador no local, a pessoa em FV ou TV deve ser imediatamente desfibrilada, com as compressões retomadas imediatamente após o choque ser aplicado; a desfibrilação precoce pode converter imediatamente a FV ou TV sem pulso em um ritmo de perfusão. Se o ritmo inicial é a atividade elétrica sem pulso ou assistolia, deve-se administrar uma dose inicial de 1 mg de adrenalina IV/IO (intravenosa/intraóssea) o mais rápido possível após o reconhecimento da parada cardíaca.

Cuidado cardíaco emergencial abrangente para adultos

*Se um número adequado de pessoal treinado estiver disponível, avaliação do paciente, RCP e ativação do sistema de resposta a emergências devem ocorrer simultaneamente.

Based on the 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

As técnicas utilizadas na RCP básica com 1 e 2 socorristas estão listadas na tabela Técnicas de RCP para profissionais de saúde. O domínio é mais bem adquirido por meio de treinamento prático, tal como o oferecido nos Estados Unidos sob os auspícios da American Heart Association (1-800-AHA-USA1) ou por organizações correspondentes em outros países.

Vias respiratórias e respiração

A abertura da via respiratória recebe a segunda prioridade (ver Limpeza e abertura da via respiratória superior) depois do início das compressões torácicas. Para parada cardíaca extra-hospitalar testemunhada com um ritmo inicial chocável, é aceitável fornecer oxigenação passiva nos primeiros 6 minutos, como parte de um pacote de serviços de emergência com o objetivo de minimizar as pausas no fornecimento inicial de RCP e desfibrilação. Para as medidas mecânicas referentes à reanimação em crianças, ver tabela Guia para reanimação pediátrica — medidas mecânicas.

Quando os profissionais de saúde realizam RCP, ventilação bolsa-válvula-máscara deve ser iniciada o mais cedo possível, mas a ventilação bolsa-válvula-máscara não deve atrasar o início das compressões ou desfibrilação. Os socorristas leigos podem realizar RCP somente com compressões ou, se treinados para isso, podem administrar respirações de resgate boca a boca (para adultos, adolescentes e crianças) ou boca a boca e nariz combinados (para lactentes). Se disponível, pode-se inserir uma cânula orofaríngea para manter a permeabilidade das vias respiratórias durante a ventilação com ambu-máscara. Pressão sobre a cartilagem cricoidea não é recomendada.

Ocorrendo distensão abdominal, a patência das vias respiratórias é verificada novamente e a quantidade de ar aplicada durante a respiração de resgate é diminuída. A entubação nasogástrica para reduzir a distensão gástrica é retardada até a disponibilidade de equipamento de sucção, porque durante a inserção pode ocorrer regurgitação com aspiração do conteúdo gástrico. Se uma distensão gástrica pronunciada interfere na ventilação antes da disponibilidade de sucção e não pode ser corrigida pelos métodos anteriores, o paciente é posicionado em decúbito lateral, o epigástrio é comprimido e as vias respiratórias são desobstruídas.

Quando socorristas qualificados estão presentes, insere-se uma via respiratória avançada (tubo endotraqueal ou dispositivo supraglótico) sem interrupção das compressões torácicas depois das tentativas iniciais de desfibrilação e RCP, como descrito em Obtenção do controle das vias respiratórias. Uma respiração é administrada a cada 6 segundos (10 respirações/minuto) sem interromper a compressão torácica em adultos; lactentes e crianças recebem respirações a cada 2 a 3 segundos (20 a 30 respirações/minuto). Todavia, a compressão torácica e a desfibrilação têm precedência sobre a entubação endotraqueal. A menos que socorristas altamente experientes estejam disponíveis, a entubação endotraqueal pode ser adiada em favor de ventilação com ambu-máscara, máscara laríngea ou dispositivo semelhante.

Para pacientes com suspeita de ter covid-19, a American Heart Association divulgou as diretrizes provisórias para suporte básico e avançado à vida (1, 2), que aconselha o seguinte:

· Uso de equipamento de proteção individual (EPI) apropriado para procedimentos que produzem aerossol (proteção respiratória contra partículas no ar e de gotículas, proteção para os olhos, luvas) para todas as pessoas presentes na área de tratamento durante a RCP ou outros procedimentos avançados (p. ex., entubação, descompressão torácica)

· Preferência por entubação endotraqueal ou colocação de via supraglótica acima da ventilação com bolsa-válvula-máscara, se isso puder ser feito sem interromper as compressões

· Uso de filtro viral HEPA (filtro de ar particulado de alta eficiência) em ambus ou circuitos de expiração do ventilador

· Uso de um aparelho mecânico de compressão torácica, se disponível

Essa diretriz visa diminuir o risco para os profissionais de saúde que prestam cuidados durante a parada cardíaca.

Referências sobre vias respiratórias e respiração

1. Edelson DP, Sasson C, Chan PS, et al; American Heart Association ECC Interim COVID Guidance Authors: Interim Guidance for Basic and Advanced Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association. Circulation 141(25):e933–e943, 2020. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.047463
2. Goodloe JM, Topjian A, Hsu A, et al: Interim Guidance for Emergency Medical Services Management of Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the COVID-19 Pandemic. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 14(7):e007666, 2021. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.120.007666

Circulação

Compressões torácicas

Imediatamente depois do reconhecimento da parada cardíaca, deve-se iniciar as compressões torácicas, que devem ser realizadas com o mínimo de interrupções até a desfibrilação estar disponível. Em paciente que não responde, cujo colapso não foi testemunhado, o socorrista treinado deve iniciar imediatamente compressão cardíaca externa (tórax fechado), seguida por respiração de resgate. As compressões torácicas nunca devem ser interrompidas por > 10 segundos (p. ex., para entubação, desfibrilação, análise do ritmo, colocação de catéter IV central ou transporte). Um ciclo de compressão deve consistir em 50% de compressão e 50% de liberação; durante a fase de liberação, é importante permitir o recuo completo do tórax. A interpretação do ritmo e a desfibrilação (se apropriado) são feitas assim que o desfibrilador estiver disponível.

A profundidade da compressão torácica recomendada para adultos é cerca de 5 a 6 cm. Idealmente, a compressão cardíaca externa produz um pulso palpável a cada compressão, embora o débito cardíaco seja de apenas 20 a 30% do normal. Entretanto, a palpação dos pulsos durante a compressão torácica é difícil até mesmo para médicos experientes e, com frequência, não confiável. O monitoramento quantitativo do dióxido de carbono expirado final pode fornecer uma estimativa melhor do débito cardíaco durante as compressões torácicas; os pacientes com perfusão inadequada têm pouco retorno venoso para os pulmões e, portanto, baixo nível de dióxido de carbono expirado final (assim como aqueles com hiperventilação). Embora haja poucas evidências corroborando números específicos no monitoramento fisiológico, geralmente aceita-se que um nível de dióxido de carbono expirado final de 10 a 20 mmHg está associado a RCP adequada. Um aumento súbito significativo do nível expirado de dióxido de carbono, geralmente para um valor > 30 mmHg, ou um pulso palpável durante uma pausa nas compressões, indica restauração da circulação espontânea.

Dispositivos para compressão torácica mecânica estão disponíveis; esses dispositivos são tão eficazes quanto compressões manuais adequadamente executadas e podem minimizar os efeitos do erro de desempenho e fadiga. Podem ser especialmente úteis em algumas circunstâncias, como durante o transporte do paciente ou no laboratório de cateterismo cardíaco. O uso desses aparelhos também foi recomendado em pacientes com suspeita ou confirmação de covid-19 (1).

A compressão cardíaca com tórax aberto via toracotomia pode ser eficaz, mas é utilizada somente em pacientes com lesões torácicas penetrantes, logo após cirurgia cardíaca (isto é, dentro de 48 horas), em casos de tamponamento cardíaco e, mais especialmente, após parada cardíaca na sala de cirurgia, quando o tórax do paciente já está aberto. Todavia, a toracotomia requer treinamento e experiência, sendo mais bem efetuada somente nessas indicações limitadas.

Complicações da compressão torácica

Uma complicação frequente é a regurgitação seguida por aspiração do conteúdo gástrico, causando pneumonia por aspiração, potencialmente fatal em pacientes reanimados.

Frequentemente, separação costocondral e arcos costais fraturados não podem ser evitadas porque é importante comprimir o peito de uma maneira suficientemente para produzir fluxo sanguíneo suficiente. Fraturas são muito raras em crianças, devido à flexibilidade da parede do tórax. Embolia da medula óssea para os pulmões foi raramente relatada após compressão cardíaca externa, mas não há evidências claras de que ela contribui para a taxa de mortalidade. Lesão pulmonar é rara, mas pode ocorrer pneumotórax após uma fratura penetrante de arcos costais. Deve-se considerar um pneumotórax hipertensivo em um paciente que alcançou retorno da circulação espontânea após RCP prolongada e que, posteriormente, tornou-se difícil de ventilar, ou que está hipóxico e repentinamente tem uma nova parada. Lesão grave do miocárdio causada por compressão é altamente improvável, com a possível exceção de lesão de um aneurisma ventricular preexistente. A preocupação com essas lesões não deve impedir o socorrista de realizar a RCP.

Laceração do fígado é uma complicação rara, mas potencialmente grave (algumas vezes, fatal), sendo, geralmente, causada por compressão do abdome abaixo do esterno. Ruptura do estômago (especialmente se o estômago está distendido com ar) também é uma complicação rara. A ruptura tardia do baço é muito rara.

Referência sobre circulação

1. Atkins DL, Sasson C, Hsu A, et al: 2022 Interim Guidance to Health Care Providers for Basic and Advanced Cardiac Life Support in Adults, Children, and Neonates With Suspected or Confirmed COVID-19: From the Emergency Cardiovascular Care Committee and Get With The Guidelines-Resuscitation Adult and Pediatric Task Forces of the American Heart Association in Collaboration With the American Academy of Pediatrics, American Association for Respiratory Care, the Society of Critical Care Anesthesiologists, and American Society of Anesthesiologists. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2022;15(4):e008900. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.122.008900

Desfibrilação

O ritmo mais comum em parada cardíaca testemunhada em adultos é fibrilação ventricular (FV); a conversão rápida a um ritmo perfusor é essencial. Taquicardia ventricular (TV) sem pulso é tratada da mesma maneira que FV.

A desfibrilação imediata é a única intervenção para a parada cardíaca, além da RCP de alta qualidade, que demonstrou melhorar a sobrevida; entretanto, o sucesso da desfibrilação é dependente do tempo, com declínio de cerca de 10% no sucesso após cada minuto de FV (ou TV sem pulso). Desfibriladores externos automatizados (DEA) permitem que socorristas minimamente treinados tratem TV ou FV. Sua utilização pelos primeiros a atender ao chamado (polícia e bombeiros) e sua disponibilidade em locais públicos aumentou a probabilidade de reanimação.

Pás ou coxins desfibriladores são colocados com um na parede torácica anterior direita abaixo da clavícula na linha média da clavícula e o outro sobre o 5º ou 6º espaço intercostal esquerdo no ápice do coração na linha anterior axilar. Alternativamente, pode-se colocar duas pás, uma sobre o hemitórax anterior esquerdo e a outra sobre o hemitórax posterior esquerdo. O desfibriladores modernos raramente contam com as pás dos desfibriladores convencionais. Quando presentes, as pás são utilizadas com pasta condutora; os coxins possuem gel condutor incorporado. Recomenda-se um choque inicial assim que um ritmo chocável é detectado, após o qual as compressões torácicas são imediatamente retomadas. O nível de energia para desfibriladores bifásicos é entre 150 e 200 joules (2 joules/kg em crianças) para o choque inicial; desfibriladores monofásicos são calibrados em 360 joules para o choque inicial. O ritmo pós-choque só é verificado após 2 minutos de compressões torácicas. Choques subsequentes são aplicados em um nível de energia igual ou superior (máximo de 360 joules em adultos ou 10 joules/kg em crianças). Os pacientes que permanecem em FV ou TV recebem choques adicionais a cada 2 minutos, juntamente com compressão torácica e ventilação contínuas e opcional tratamento farmacológico.

Monitor e acesso IV

O monitoramento do ECG é estabelecido para identificar o ritmo cardíaco subjacente. Um acesso IV pode ser iniciado; 2 acessos minimizam o risco de perder o acesso IV durante a RCP. Acessos periféricos de grande calibre, nas veias intermédias dos cotovelos, são preferidos. Em adultos e crianças, se um acesso periférico não pode ser estabelecido rapidamente, um acesso central subclávio ou femoral (ver Procedimento) pode ser colocado, desde que isso possa ser feito sem interromper a compressão torácica (frequentemente difícil). Acessos intraósseos (ver Infusão intraóssea) são alternativas, sobretudo em crianças, pois podem ser inseridas rapidamente para evitar atrasos na administração da primeira dose de adrenalina. Catéteres venosos femorais (ver Procedimento), são uma opção porque a RCP não precisa ser interrompida e eles apresentam menor potencial para complicações letais; eles podem, porém, ter uma menor taxa de sucesso na colocação, pois nenhuma pulsação discreta da artéria femoral está disponível para guiar a inserção.

O tipo e o volume de líquidos ou fármacos administrados dependem das circunstâncias clínicas. Em geral, soro fisiológico a 0,9% IV é administrado lentamente (o suficiente apenas para manter o acesso IV aberto); reposição de volume significativa (soluções de cristaloides e coloides, sangue) só é necessária quando a parada resulta de hipovolemia (ver Reanimação volêmica intravenosa) ou como parte do tratamento do choque cardiogênico após o retorno da circulação espontânea.

Circunstâncias especiais

Em choque elétrico acidental, o socorrista precisa, para evitar choque em si mesmo, ter certeza de que o paciente não está mais em contato com o suprimento de energia elétrica. O uso de ganchos ou hastes não metálicos e aterramento do socorrista permitem a remoção segura do paciente antes de iniciar a RCP.

Em afogamento, a respiração de resgate pode ser iniciada em água rasa, embora a compressão torácica não tenha probabilidade de ser efetuada eficazmente até o paciente ser colocado na horizontal sobre uma superfície firme.

Se ocorrer parada cardíaca após lesão traumática, as manobras de desobstrução das vias respiratórias e um breve período de ventilação externa após a desobstrução das vias respiratórias têm prioridade máxima, porque a obstrução das vias respiratórias é a mais provável causa tratável da parada. Se há suspeita de lesão medular cervical, recomenda-se protrusão da mandíbula sem inclinação da cabeça nem elevação do queixo. Outras causas de parada cardíaca traumática que não impedem a sobrevida incluem tamponamento cardíaco e pneumotórax tensional, cuja punção descompressiva imediata preserva a vida. Entretanto, a maioria dos pacientes com parada cardíaca traumática tem hipovolemia pronunciada em razão de perda de sangue (para a qual a compressão torácica pode ser ineficaz) ou lesões encefálicas fatais.

Fármacos para SACV

A despeito do uso generalizado e duradouro, nenhum fármaco ou combinação de fármacos demonstrou conclusivamente aumentar a sobrevida neurologicamente intacta até a alta hospitalar em pacientes com parada cardíaca. Alguns fármacos parecem melhorar a probabilidade de restauração da circulação espontânea (RCE) e, assim, podem ser razoavelmente administrados (para dosagens, incluindo pediátricas, ver tabela Fármacos para reanimação). A terapia medicamentosa para choque e parada cardíaca continua a ser pesquisada.

Em paciente com acesso IV periférico, a administração de fármacos é seguida de um bolus líquido (IV “totalmente aberto” em adultos; 3 a 5 mL em crianças pequenas) para enviar toda o fármaco para a circulação central. Em paciente sem acesso IV ou intraósseo, naloxone, atropina e adrenalina, quando indicadas, podem ser administradas pelo tubo endotraqueal, com 2 a 2,5 vezes a dose IV. A compressão deve ser brevemente suspensa durante a administração de um fármaco via tubo endotraqueal.

Fármacos de primeira linha

O fármaco de primeira linha utilizado na parada cardíaca é:-

· Adrenalina

Deve-se administrar adrenalina 1 mg IV/IO o mais rápido possível a pacientes com ritmo inicial não chocável, que pode ser repetida a cada 3 a 5 minutos. Deve ser administrada precocemente em ritmos não chocáveis, porque evidências recentes sugerem que a sobrevida aumenta quando ela é administrada nos primeiros 5 minutos de reanimação, ou para taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV) refratária a dois choques. Tem efeitos alfa-adrenérgicos e beta-adrenérgicos combinados. Os efeitos alfa-adrenérgicos podem ampliar a pressão diastólica coronariana, aumentando assim a perfusão subendocárdica durante as compressões torácicas. A adrenalina também aumenta a probabilidade de desfibrilação bem-sucedida. Entretanto, os efeitos beta-adrenérgicos podem ser danosos, pois aumentam a demanda de oxigênio (especialmente do coração) e causam vasodilatação. Não se recomenda a injeção intracardíaca de adrenalina porque, além de interromper a compressão precordial, podem ocorrer pneumotórax, laceração de artéria coronária e tamponamento cardíaco.

Uma dose de 300 mg de amiodarona pode ser administrada uma vez se uma terceira tentativa de desfibrilação não é bem-sucedida após administração de adrenalina, seguida de 1 dose de 150 mg. Ela também tem valor potencial na recorrência de TV ou FV após sucesso na desfibrilação; uma dose menor é administrada ao longo de 10 minutos e seguida por infusão contínua. Não há prova persuasiva de que ela aumente a sobrevida até a alta hospitalar. A lidocaína é uma alternativa antiarrítmica à amiodarona, com uma dose inicial de 1 a 1,5 mg/kg, seguida de uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg.

A vasopressina não é mais eficaz que a adrenalina e, portanto, não é mais recomendada como um fármaco de primeira linha pelas diretrizes da American Heart Association (1). Mas no caso improvável da falta de adrenalina durante RCP, pode-se substituir com a vasopressina.

Outros fármacos

Uma gama de fármacos adicionais pode ser útil em cenários específicos.

O sulfato de atropina é um fármaco parassimpaticolítico que aumenta a frequência cardíaca e a condução através do nó atrioventricular. É administrada para bradiarritmias sintomáticas e bloqueio de nó atrioventricular de alto grau. Não mais é recomendada para assistolia ou atividade elétrica sem pulso.

Recomenda-secloreto de cálcio para pacientes com hiperpotassemia, hipermagnesemia, hipocalcemia ou toxicidade por bloqueador de canal de cálcio. Nos outros pacientes, devido ao cálcio intracelular já estar mais elevado que o normal, cálcio adicional tem probabilidade de ser danoso. Devido a parada cardíaca em pacientes de hemodiálise ser, frequentemente, resultado de, ou acompanhada por, hiperpotassemia, esses pacientes podem se beneficiar de um teste de cálcio se a determinação de potássio junto ao leito não estiver disponível. Cuidado é necessário, pois o cálcio exacerba a toxicidade dos digitálicos e pode causar parada cardíaca.

Recomenda-se lidocaína como uma alternativa à amiodarona para FV ou TV que não responde à desfibrilação e terapia vasopressora inicial com adrenalina. Também pode ser considerada após o retorno da circulação espontânea após a parada por causa de FV ou TV (em adultos) para prevenir FV ou TV recorrente.

Estudos clínicos randomizados não demonstraram que o sulfato de magnésio melhore o resultado. Pode, porém, ser útil em pacientes com torsades de pointes (do francês "torções das pontas") ou deficiência de magnésio conhecida ou suspeitada (isto é, pacientes alcoólicos, pacientes com diarreia prolongada).

Procainamida é um fármaco de segunda linha para tratamento de FV ou TV. Mas a procainamida não é recomendada para parada cardíaca sem pulso em crianças e não é mais recomendada pelas diretrizes da American Heart Association para o tratamento de arritmias ventriculares pós-parada. No entanto, o European Resuscitation Council o inclui como uma opção para tratar pacientes hemodinamicamente estáveis com taquicardia com complexo QRS largo de acordo com as diretrizes de 2021, uma vez que alguns estudos mostraram uma associação com menos eventos adversos maiores em comparação com a amiodarona (2).

Em casos raros, pode-se utilizar fenitoína para tratar a TV, mas somente quando esta é decorrente de toxicidade digitálica e refratária a outros fármacos. Administra-se uma dose de 50 a 100 mg/minutos o a cada 5 minutos até o ritmo melhorar ou a dose total alcançar 20 mg/kg.

Bicarbonato de sódio não é mais recomendado, a menos que a parada cardíaca seja causada por hipercalcemia, acidose metabólica grave ou superdosagem de antidepressivo tricíclico. Pode-se considerar bicarbonato de sódio quando a parada cardíaca é prolongada (> 10 minutos); é administrado somente se existe boa ventilação. Quando bicarbonato de sódio é utilizado, deve-se monitorar a concentração sérica de bicarbonato ou o déficit básico antes da infusão e após cada dose de 50 mEq (1 a 2 mEq/kg em crianças).

Referências sobre de fármacos para SCAV

1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al: Part 1: Executive Summary: 2020 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 142(16_suppl_2):S337-S357, 2020. doi:10.1161/CIR.0000000000000918
2. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al: European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support [correção publicada aparece em Resuscitation 2021 Oct;167:105-106]. Resuscitation 161:115-151, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.02.010

Tratamento de disritmia

Trata-se TV sem pulso ou FV com choque elétrico, preferivelmente com onda bifásica, assim que possível depois desses ritmos serem identificados. Apesar de algumas evidências laboratoriais em contrário, não se recomenda adiar a desfibrilação para administrar um período de compressões torácicas. Deve-se interromper as compressões o mínimo possível e por não mais que 10 segundos no momento da desfibrilação. Os níveis de energia recomendados de desfibrilação variam:

· 120 a 200 joules para desfibriladores bifásicos

· 360 joules para desfibriladores monofásicos

Se o tratamento não é bem-sucedido após 2 tentativas, 1 mg IV de adrenalina é administrado e repetido a cada 3 a 5 minutos. Tenta-se desfibrilação no mesmo nível de energia ou em nível maior 1-2 minutos após cada administração de fármaco.

Se a FV persistir, administram-se 300 mg IV de amiodarona. Então, se a FV/TV recorrer, administram-se 150 mg, seguidos por infusão de 1 mg/minuto por 6 horas, então 0,5 mg/minuto.

As versões atuais dos desfibriladores externos automáticos (DEAs) incluem um cabo pediátrico que reduz eficazmente a energia transmitida à criança. (Para os níveis de energia pediátricos, ver Desfibrilação; para as doses farmacológicas, ver tabela Fármacos para reanimação.)

Assístole pode ser mimetizada por um eletrodo frouxo ou desconectado do monitor; assim, deve-se verificar as conexões do monitor e observar o ritmo em um eletrodo alternativo. Se assistolia é confirmada, o paciente recebe adrenalina 1 mg IV repetida a cada 3 a 5 minutos. A desfibrilação de uma aparente assistolia (porque “pode ser FV fina”) é desencorajada porque choques elétricos podem lesionar o coração não perfundido.

Atividade elétrica sem pulso é colapso circulatório que ocorre apesar de complexos elétricos satisfatórios no ECG. Pacientes com atividade elétrica sem pulso recebem infusão de adrenalina 1,0 IV a cada 3 a 5 minutos, seguida de infusão de 500 a 1.000 mL (20 mL/kg para crianças) de soro fisiológico a 0,9% se há suspeita de hipovolemia. Tamponamento cardíaco pode causar atividade elétrica sem pulso, mas esse distúrbio costuma ocorrer em pacientes após toracotomia e em pacientes com derrame pericárdica conhecida ou grande trauma torácico. Nesses cenários, efetua-se imediatamente pericardiocentese ou toracotomia (ver figura Pericardiocentese). Tamponamento é raramente uma causa oculta de parada cardíaca, mas, se suspeitado, pode ser confirmado por ultrassonografia ou, caso esta não esteja disponível, pericardiocentese.

Término da reanimação

A RCP deve ser continuada até o sistema cardiopulmonar ser estabilizado, o paciente ser declarado morto ou um socorrista solitário ser fisicamente incapaz de continuar. Se houver suspeita de que a parada cardíaca é decorrente de hipotermia, a RCP deve ser continuada até o corpo ser reaquecido até 34° C.

A decisão de terminar a reanimação é clínica; os médicos levam em consideração a duração da parada, a idade do paciente e o prognóstico das condições médicas subjacentes. A decisão é tipicamente tomada quando a circulação espontânea não foi estabelecida após RCP e medidas de suporte cardiovascular avançadas foram realizadas. Em pacientes entubados, o nível de dióxido de carbono expirado final (ETCO2) < 10 mmHg após 20 minutos de RCP é um sinal de prognóstico reservado. Estudos sobre os desfechos da parada cardíaca descobriram que a sobrevida com um quadro neurológico favorável é < 1% em pacientes > 81 anos de idade (possivelmente ≥ 73 anos de idade — 1, 2) com parada cardíaca não testemunhada e ritmo inicial não chocável.

Referências sobre término da reanimação

1. Goto Y, Funada A, Maeda T, Okada H, Goto Y: Field termination-of-resuscitation rule for refractory out-of-hospital cardiac arrests in Japan. J Cardiol 73(3):240–246, 2019. doi:10.1016/j.jjcc.2018.12.002
2. Grunau B, Scheuermeyer F, Kawano T, et al: North American validation of the Bokutoh criteria for withholding professional resuscitation in non-traumatic out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation 135:51–56, 2019. doi:10.1016/j.resuscitation.2019.01.008

Cuidados pós-reanimação

A restauração da circulação espontânea (RCE) é apenas uma meta intermediária na reanimação. O objetivo final é a sobrevida e alta hospitalar com boa função neurológica, que é alcançada somente por uma minoria de pacientes com RCE. Para maximizar a probabilidade de um bom resultado, os médicos precisam prestar um bom atendimento de suporte (p. ex., controle da pressão arterial, temperatura e ritmo cardíaco) e tratar as doenças subjacentes, especialmente síndromes coronarianas agudas.

O tratamento pós-reanimação inclui a mitigação da lesão por reperfusão que ocorre após o período de isquemia. Deve-se iniciar o tratamento pós-reanimação imediatamente após a detecção de circulação espontânea. Deve-se ajustar a administração de oxigênio de modo a obter uma SpO2 de 94% de modo a minimizar o dano hiperóxico aos pulmões. Deve-se titular a velocidade e o volume de ventilação de modo a obter uma leitura de dióxido de carbono final expirado de 35 a 40 mmHg. Se tolerado, deve-se administrar um bolus de líquido, bem como infusão de vasopressores.

Os exames laboratoriais pós-reanimação incluem gasometria arterial, hemograma completo e exames bioquímicos do sangue, como eletrólitos, glicose, BUN (nitrogênio da ureia sanguínea), creatinina e marcadores cardíacos. (Em geral, a creatinoquinase está elevada em razão da lesão do músculo esquelético causada pela RCP; prefere-se analisar as troponinas, que têm pouca probabilidade de serem afetadas pela RCP ou desfibrilação.) A pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) arterial deve ser mantida próxima de valores normais (80 a 100 mmHg). Deve-se manter hematócritos ≥ 30% (se houver suspeita de etiologia cardíaca) e glicose em 140 a 180 mg/dL (7,7 a 9,9 mmol/L); eletrólitos, especialmente potássio, devem estar dentro da faixa normal.

Angiografia coronariana

A decisão de fazer cateterismo cardíaco após reanimação de parada cardíaca deve ser individualizada, com base no eletrocardiograma (ECG), na impressão clínica do cardiologista intervencionista e no prognóstico do paciente. As diretrizes atuais sugerem fazer angiografia de emergência (em 2 a 6 horas) para pacientes adultos nos quais há suspeita de causa cardíaca e que têm supradesnível do segmento ST (IMCST) no ECG.

Não está claro se o cateterismo cardíaco de emergência (em cerca de 2 horas) ou mais tardio (mediana de cerca de 120 horas após a parada) em pacientes sem IMCST no ECG resulta em algum benefício clínico (1). Alguns pesquisadores defendem o uso liberal do cateterismo cardíaco após RCE, fazendo o procedimento na maioria dos pacientes a menos que a etiologia seja claramente improvável de ser cardíaca (p. ex., afogamento) ou houver contraindicações (p. ex., sangramento intracraniano).

Suporte neurológico

Somente cerca de 10% de todos os sobreviventes de parada cardíaca têm boa função do sistema nervoso central [índice de desempenho cerebral (IDC) 1 ou 2 — ver tabela Escala de categorias de desempenho cerebral] na alta hospitalar. Uma classificação de 1 no CPC é indicativa de bom desempenho cerebral (o paciente está consciente, alerta, capaz de trabalhar, mas pode ter deficit neurológico ou psicológico leve). Uma classificação de 2 no CPC é indicativa de desempenho cerebral moderado (o paciente está consciente, consegue realizar atividades de vida diária, AVDs) e trabalhar em um ambiente simples. Lesão encefálica hipóxica é resultado de lesão isquêmica e edema cerebral (ver Fisiopatologia da parada cardíaca). Lesão e recuperação podem se desenvolver ao longo de 48 a 72 horas após a reanimação.

A manutenção da oxigenação e da pressão de perfusão cerebral (evitando hiperventilação, hipóxia, hipóxia e hipotensão) pode reduzir complicações cerebrais. Tanto hipoglicemia quanto hiperglicemia podem lesar o encéfalo pós-isquêmico e devem ser tratadas.

Em adultos, recomenda-se o controle direcionado da temperatura para pacientes que permanecem irresponsivos após o retorno da circulação espontânea (2, 3). As recomendações atuais incluem tentar manter a normotermia (< 37,5 ºC), embora muitos pesquisadores e médicos continuem defendendo a hipotermia (temperatura corporal de 32 a 36 °C). Independentemente da temperatura alvo escolhida, o controle ativo da temperatura é iniciado assim que a circulação espontânea retorna. As técnicas para induzir e manter hipotermia podem ser externas ou invasivas. Métodos de resfriamento externo são fáceis de aplicar e variam desde a utilização de bolsas de gelo externas até vários dispositivos de resfriamento externo comercialmente disponíveis que circulam grandes volumes de água gelada sobre a pele. Para o resfriamento interno, líquidos refrigerados IV (4 °C) podem ser infundidos rapidamente para abaixar a temperatura do corpo, mas esse método pode ser problemático em pacientes que não conseguem tolerar muito volume de líquido adicional. Também estão disponíveis dispositivos externo de troca de calor que circulam soro fisiológico gelada para um catéter IV de permanência de troca de calor, utilizando um circuito fechado no qual o soro fisiológico gelada circula através do catéter e volta ao dispositivo, em vez de entrar no paciente. Outro método invasivo para resfriamento utiliza um dispositivo extracorpóreo que circula e resfria o sangue externamente e depois o retorna à circulação central. Independentemente do método escolhido, o objetivo é resfriar o paciente rapidamente e manter a temperatura central no alvo (< 37,5 °C para normotermia ou entre 32 °C e 36 °C para hipotermia) por 24 horas após a restauração da circulação espontânea. Atualmente, não há evidências de que qualquer temperatura específica nessa faixa seja superior, mas é imperativo evitar a hipertermia (4, 5).

Numerosos tratamentos farmacológicos, incluindo eliminadores de radicais livres, antioxidantes, inibidores de glutamato e bloqueadores de canal de cálcio, têm benefício teórico. Muitos foram bem-sucedidos em modelos animais, mas nenhum se mostrou eficaz em ensaios com seres humanos.

Suporte da pressão arterial

As recomendações atuais são manter uma pressão arterial média (PAM) de > 65 mmHg e uma pressão arterial sistólica > 90 mmHg. Em pacientes sabidamente hipertensos, uma meta razoável é pressão arterial sistólica 30 mmHg abaixo do nível anterior à parada. A PAM é mais bem mensurada com um catéter intra-arterial. O uso de um catéter de artéria pulmonar direcionado por fluxo para monitoramento hemodinâmico foi amplamente descartado.

· Infusão de cristaloides IV (soro fisiológico normal ou Ringer lactato)

· Fármacos inotrópicos ou vasopressores com o objetivo de manter uma pressão arterial sistólica de pelo menos 90 mmHg e uma PAM de pelo menos 65 mmHg

· Raramente, contrapulsação por meio de balão intra-aórtico

Pacientes com baixa PAM e baixa pressão venosa central devem receber estímulo líquido IV com soro fisiológico a 0,9% infundida em incrementos de 250 mL.

Embora não haja comprovação de que agentes inotrópicos ou vasopressores aumentem a sobrevida a longo prazo, idosos com PAM moderadamente baixa (70 a 80 mmHg) e pressão venosa central normal ou alta ou veia cava inferior dilatada conforme avaliação feita por ultrassonografia à beira do leito podem receber infusão de um inotrópio (p. ex., dobutamina iniciada com 2 a 5 mcg/kg/min). Amrinona ou milrinona são alternativas raramente utilizadas (ver tabela Fármacos para reanimação).

Se essa terapia for ineficaz, o inotrópio e o vasoconstritor dopamina poderão ser considerados. Alternativas são adrenalina e os vasoconstritores periféricos noradrenalina e fenilefrina (ver tabela Fármacos para reanimação). Mas deve-se utilizar fármacos vasoativos na dose mínima necessária para alcançar uma PAM normal-baixa porque esses fármacos podem aumentar a resistência vascular e diminuir a perfusão orgânica, especialmente no leito mesentérico. Também aumentam a carga de trabalho do coração em um momento em que sua capacidade é diminuída devido à disfunção miocárdica pós-reanimação.

Se a PAM permanecer < 70 mmHg em pacientes que possam ter sofrido infarto do miocárdio, deve-se considerar contrapulsação por balão intra-aórtico. Pacientes com PAM normal e pressão venosa central alta ou veia cava inferior aumentada podem melhorar com tratamento inotrópico ou redução da pós-carga com nitroprussiato ou nitroglicerina.

A contrapulsação por balão intra-aórtico pode auxiliar em estados de baixo débito circulatório decorrentes de insuficiência da bomba ventricular esquerda refratária a fármacos. Um catéter com balão é introduzido pela artéria femoral, percutaneamente ou por arteriotomia, de maneira retrógrada, até a aorta torácica imediatamente distal à artéria subclávia esquerda. O balão infla durante cada diástole, aumentando a perfusão das artérias coronárias, e se esvazia durante a sístole, diminuindo a pós-carga. Seu valor primário é como medida contemporizadora quando a causa do choque é potencialmente corrigível por cirurgia ou intervenção percutânea (p. ex., infarto agudo do miocárdio com grande obstrução coronariana, insuficiência mitral aguda, defeito do septo interventricular).

Tratamento da arritmia pós-retorno da circulação espontânea

Embora a fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) possam recorrer após a reanimação, fármacos antiarrítmicos profiláticos não melhoram a sobrevida e não são utilizados rotineiramente. Contudo, pode-se tratar os pacientes que manifestam esses ritmos com procainamida, lidocaína (ver Outros fármacos) ou amiodarona (ver Fármacos de primeira linha).

Taquicardias supraventriculares rápidas pós-reanimação ocorrem frequentemente devido a níveis elevados de catecolaminas beta-adrenérgicas (endógenas e exógenas) durante a parada cardíaca e a reanimação. Esses ritmos devem ser tratados se forem extremos, prolongados ou associados a hipotensão ou sinais de isquemia coronariana. Uma infusão IV de esmolol é administrada, iniciando a 50 mcg/kg/min.

Pacientes que tiveram parada causada por FV ou TV não associada a infarto agudo do miocárdio são candidatos a um cardioversor desfibrilador implantável (CDI). Os CDIs são implantados de maneira semelhante a marca-passos e têm contatos intracardíacos e, às vezes, eletrodos subcutâneos. Eles podem detectar arritmias e funcionar como cardioversor ou marca-passo, conforme a indicação.

Referências sobre tratamento pós-reanimação

1. Spoormans EM, Lemkes JS, Janssens GN, et al: Ischaemic electrocardiogram patterns and its association with survival in out-of-hospital cardiac arrest patients without ST-segment elevation myocardial infarction: a COACT trials' post-hoc subgroup analysis. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 11(7):535-543, 2022. doi:10.1093/ehjacc/zuac060
2. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, et al: Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 346:557–563, 2002. doi: 10.1056/NEJMoa003289
3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al: Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med 369:2197–2206, 2013. doi: 10.1056/NEJMoa1310519
4. Granfeldt A, Holmberg MJ, Nolan JP, Soar J, Andersen LW; International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Advanced Life Support Task Force: Targeted temperature management in adult cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis. Resuscitation 167:160–172, 2021. doi:10.1016/j.resuscitation.2021.08.040
5. Wyckoff MH, Greif R, Morley PT, et al: 2022 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Pediatric Life Support; Neonatal Life Support; Education, Implementation, and Teams; and First Aid Task Forces. Circulation 146(25):e483–e557, 2022. doi:10.1161/CIR.0000000000001095

Nota do divulgador:- A quem tenha alguém com problemas com o coração e possam não estar em condições de ter ajuda imediata, vale a pena sempre conhecer o assunto e ter noção de salvar seu ente querido em uma emergência até que o socorro chegue a tempo de salvá-lo!!!

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